平成24・25年度において浜田市が発注する物品の買入れ、役務の提供等の請負契約に係る入札（見積）に参加を希望される場合は、次のことに留意して申請書を提出してください。（浜田市各支所、浜田市水道部、浜田市土地開発公社、浜田地区広域行政組合に別途申請をする必要はありません。）

１．提出先及び問い合わせ先（郵送可）

〒697-8501　島根県浜田市殿町１番地　浜田市総務部管財課入札管理係
TEL 0855-25-9141（直通）　FAX 0855-23-0210
メールアドレス kanzai@city.hamada.shimane.jp

２．受付期間

平成24年2月1日（水）～平成24年2月29日（水）
（土曜日、日曜日及び祝日を除く。郵便の場合は2月29日消印有効、宅配の場合は、2月29日必着。）
受付時間：午前9時～午後5時

※受付期間を過ぎて提出された申請は受付できません。

３．提出書類

　　　ワード様式をご利用の方はこちらです。→様式1～6　、　別表1～2-2

物品・役務（共通）

1. 提出書類一覧表 （申請書類の一番上にこの表を添付してください。） （別表1）
2. 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品・役務）（様式第１）  
   本社又は本店の郵便番号、所在地、商号又は、名称、代表者氏名及び電話番号並びにＦＡＸ番号を記入してください。印鑑は、代表者の実印（法人においては法務局に、個人においては市区町村に登録してある印鑑）を押印してください。   
3. 委任状（様式第２号）
   浜田市と契約する際に、代表者が特定事項について支店長・営業所長等に委任する場合に提出してください。「委任者・受任者」の記入をし、それぞれ印鑑を押印してください。
4.  使用印鑑届（様式第３号）
   実印以外の印鑑を使用するときは添付してください。委任状を提出する場合は不要です。）
5. 営業経歴書（様式第４号）
   営業経歴書は、平成２４年１月１日（以下「審査基準日」という。）現在の状況において記載してください。
   1)　商号又は名称
   　　浜田市と契約を締結しようとする法人の本社又は本店（以下「本店」という。）が直接契約を締結しようとする場合は本店名を、支店又は営業所等（以下「支店」という。）が契約を締結しようとする場合は支店名又は屋号等を記入してください。
   2)　代表者氏名
   　　　法人にあっては、浜田市と契約を締結しようとする本店又は支店の代表者（支店にあっては法人を代表し得る権限を持っている者に限ります。この場合、委任状の添付が必要です。）の役職及び氏名を、個人にあっては、経営者の氏名を記入してください。
   3)　所在地
   　　　1)で記載した本店又は支店の所在地を記入してください。
   4)　営業年数
   　　　審査基準日の前日までの営業年数及び創業設立の年月日を記入してください。
   5)　営業種目
   　　　営業種目表（別表第２－１、２－２）に基づき、受注を希望する営業種目を記入してください。営業種目表に記載のないものや、小分類（種目）「その他」で記載したものについては物品又は業務内容を詳細に記入してください。
   6)　特約店・代理店
   　　　申請者が特約店又は代理店となっている場合、その特約又は代理している品目及びその会社名を記入してください。
   7)　資本額
   　　　法人にあっては、審査基準日直前の事業年度の決算（以下「直前決算」という。）における資本金、準備金、積立金及び繰越金を区分ごとに記入するものとします。個人にあっては、審査基準日において前年度から繰り越した純資本金の額を「合計」に記入してください。
   8)　従業員数
   　　　審査基準日における浜田市と契約を締結しようとする本店又は支店の人数と、その本店及び支店を含めた全体の人数を記入してください。
   9)　設備
   　　　直前決算における機械設備・工具・器具、車両運搬具の減価償却後の現存価格を記入してください。
   10) 営業実績
   　　　「前年の売上額」欄には、審査基準日の直前の事業年度における売上額に係る営業区分ごとの金額を記入してください。
   　　　「前々年の売上額」欄には、審査基準日の２年前の事業年度における売上額に係る営業区分ごとの金額を記入してください。
   　　　「直前２年間の平均売上額」欄には、審査基準日の直前２年間の各事業年度における営業区分ごとに算出した売上額の平均額を記入してください。
   　　　この場合、「製造」とは申請者において物品を直接製造（改造を含む。）又は加工して販売すること及び物品を請負により製造又は加工することをいいます。印刷・製本は「製造」に区分されます。
   　　　「販売」とは申請者において物品を直接製造又は加工を行わず販売をすることをいい、「買受け」とは申請者において不用品等の買受けをしようとすることです。
   11) 実績調書
   　　　審査基準日の直前２年間で希望する営業種目別の主な取引内容を記入してください。（営業種目は建物の清掃であれば営業種目表（別表第２－２）に基づき「２－２－０１－２」と記入してください。）
6. 営業資格等調書（様式第５号）
   　　   「ビル管理関係以外」の業種を希望される場合は、1に希望する営業種目（別表第２－２から選択）、主務官庁、許可書等の番号及び有効期限を記入し、許可書等の写し又は許可を有している証明書を添付してください。
   　　　「ビル管理関係」の業種を希望される場合は、２の希望する業種の該当番号を○で囲み、必要とする資格の登録番号、有効期間を記入のうえ、その証明書等の写しを添付してください。
7. 希望営業種目表（別表２－１、２－２）
   　　希望する業務について、希望欄」に「○」をつけること。
8. 登記事項証明書（法人）または身分証明書（個人）（申請書提出日の直前3ヶ月以内の日付で発行されたもの、それぞれ写し可）
9. 印鑑証明書（申請書提出日の直前3ヶ月以内の日付で発行されたもの、写し可）
10. 証明書（営業に関し必要な許可証の写し）（該当する場合のみ）
11. 納税証明書または完納証明書
    ・浜田市に納税義務がある場合、直近の市税納税証明書 （浜田市役所税務課発行の納税義務のある法人市民税・固定資産税・軽自動車税・市県民税（特別徴収分を含む）の証明書または、完納証明が必要です。申請書提出日の直前3ヶ月以内の日付で発行されたもの、それぞれ写し可。）
    ・直近の消費税及び地方消費税の納税証明書（税務署発行の様式その3又はその3の3、申請書提出日の直前3ヶ月以内の日付で発行されたもの、それぞれ写し可。）
12. 財務諸表
13. 通知用封筒（80円切手添付、表面に宛先記載のもの。結果通知に使用します。）

４．資格審査結果の通知　

　　資格審査の結果通知を送付しますので、80円切手を貼った返信用封筒（定形封筒、表面に宛先記載のもの。）を添付してください。3月下旬に発送となります。

５．その他　

　1.　申請書は別表第１「提出書類一覧表」の順に重ねてクリップでとめ提出すること。（ファイル綴じしないでください。）
　2.　申請書を提出した後、次に掲げる事項について変更があったときは、速やかに資格審査申請書記載事項変更届（様式第6号）を提出すること 。
　　1）商号又は名称及び所在地
　　2）法人については代表者の氏名、個人についてはその者の氏名
　　3）営業所等の名称、所在地、電話番号若しくはＦＡＸ番号又はその代表者
　　4）委任状の記載事項
　　5）実印又は使用印鑑
　　6）法人にあってはその自己資本の額