更新:2008年04月18日
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事業所(者)名称
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事業所(者)所在地
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電話番号
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事業所(者)での所属
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□正社員(部署 役職 )
□派遣労働者(派遣先 )
□取引先(取引関係社名 部署 )
□パート・アルバイト
□その他( )
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通報対象事実と思料される内容
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生じている・生じようとしている・その他( )
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(いつ)
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(どこで)
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(具体的に)
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前項の内容を知った経緯
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証拠書類
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有(書面・その他( ))・無
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調査結果の通知
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希望する・希望しない
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連絡方法
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電話・電子メール・FAX・郵送・その他( )
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連絡先
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自宅・(携帯)・職場・その他( )
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受理日
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年 月 日
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通報内容
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調査結果
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措置内容及び是正結果
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参考事項
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