様式第7号(第13条関係)

狭あい道路拡幅整備完了届

　　年　　月　　日

　浜田市長　　　　様	
届出者
(建築主等)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話(　　)　　　―　　　　	
　浜田市狭あい道路拡幅整備事業要綱第13条の規定に基づき、完了届を提出します。	
敷地の地名・番地	浜田市	
事業の計画承認(変更)年月日	　　　　　　　年　　月　　日
(変更)　　　　年　　月　　日	承認番号	第　　　　　号	
後退杭等の本数	本	設置年月日	　　年　　月　　日　	
助成金の交付決定(変更)年月日	　　　　　　　年　　月　　日
(変更)　　　　年　　月　　日	交付番号	第　　　　　号	
助成対象の種別	□分筆及び登記
□CB塀等　　　　　　　□板塀等　　　□門柱、門扉等
□擁壁等(除去・築造)　□生垣等　　　□立木
□その他(　　　　　　　　)	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
※受付欄	　	※処理欄	　	
添付書類
　1　工事完了写真
　2　建築行為等に係る請求書の写し
3　分筆及び登記に係る請求書の写し
　4　その他
注　※印欄は、記入しないでください。