様式第１号（第4条関係）

道路位置指定工事着工承認書

   年   月   日

      様

浜田市長　　　　　　　　　印

建築基準法第42条第1項第5号の規定により道路の位置の指定を申請されたことについて、工事の着工を承認したので通知します。

１	申請者
住所氏名	
		
２	道路の位置
地名地番	
		
３	道路の幅員
及び延長	
	イ　道路番号	ロ　幅　員	ハ　延　長	
				　	ｍ	　	ｍ	
					ｍ		ｍ	
					ｍ		ｍ	
					ｍ		ｍ	
					ｍ		ｍ	
４	受付年月日
及び番号	
	   年   月   日    第  　  号	
５	備考