様式第2号(第5条関係)

軽度難聴児補聴器購入費助成金交付意見書
対象児童	ふりがな
氏名	　	
		　	
	住所	　	
	生年月日	(　　歳)	
障害の状況	　	
補聴器の必要な理由及び利用能力	　	
現症：聴力検査データ表	〔聴力〕
右　　　dB
左　　　dB
〔障害の種類〕
□伝音性難聴
□感音性難聴
□混合性難聴
〔鼓膜所見〕	オージーオメータ形式〔　　〕	
			
補聴器使用時の検査結果	補聴器使用時の効果及びデータ	
	〔聴力〕
右　　　dB
左　　　dB
〔語音明瞭度検査〕
□40cm離れて普通の会話が分かるか。
□簡易表による明瞭度測定		
	　　正解数　　／20×100＝正解率　　％	
	　	ア	キ	シ	タ	ニ	ヨ	ジ	ウ	ク	ス	　	
	　	ネ	ハ	リ	バ	オ	テ	モ	ワ	ト	ガ	　	
	　	
　上記のとおり補聴器の必要性を認めます。
　　　　　年　　月　　日
医療機関　所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　印