様式第4号（第7条関係）

年　　月　　日　

　浜田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　     

飲料水安定確保事業変更承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け、浜田市指令　第　　号をもって、交付決定のあった飲料水安定確保事業について、下記のとおり変更したいので、浜田市飲料水安定確保事業補助金交付要綱第7条第1項の規定により申請します。

記

1　変更の内容

2　変更の理由

3　事業計画変更の概要
区分	補助対象経費(円)	内訳(円)	備考	
		市補助金	自己負担金		
当初計画	　	　	　	　	
変更計画	　	　	　	　	
4　添付書類