様式第5号（第9条関係）
年　　月　　日　

　浜田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

飲料水安定確保事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、浜田市指令　第　　号をもって、交付決定のあった飲料水安定確保事業の実績について、下記のとおり浜田市飲料水安定確保事業補助金交付要綱第9条の規定により報告します。

記
1　補助事業の実施期間
　(1)　着手日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　(2)　完了日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
2　補助金の交付決定通知額　　　　　　　　　　　円
3　事業費　　　　　　　　円
補助対象経費(円)	内訳(円)	備考	
	市補助金	自己負担金		
　	　	　	　	
4　添付書類
　(1)　契約書の写し
　(2)　領収書(内訳書を含む。)の写し
　(3)　水質検査結果書の写し
　(4)　工事写真
　(5)　しゅん工図面及びしゅん工写真
　(6)　水質管理計画書
　(7)　その他市長が必要と認める書類