様式第2号(第5条関係)

事業実施計画書

1　工事場所

2　事業実施理由

3　利用人員及び戸数　　　　　　戸　　　　人
　※共同設置者がいる場合
　　共同設置者の住所及び世帯主氏名
　　
住所

氏名　　　　　　　　　　　　

世帯員氏名	生年月日	世帯員氏名	生年月日	
	年　　月　　　日		年　　月　　　日	
	年　　月　　　日		年　　月　　　日	
	年　　月　　　日		年　　月　　　日	

4　事業の着手(予定)及び完了(予定)年月日
(１)	着手(予定)日　　    　　年　　月　　日

(２)	完了(予定)日　　    　　年　　月　　日

5　補助対象経費(A)　　　　　　　　　円

6　補助金(B)　　　　　　　　　　　　円
　　※　（A）×80％（1,000円未満切捨て）

7　申請者負担額　　　　　　　　　　　円　　（A）-（B）