様式第1号(第7条関係)

年　　月　　日

　浜田市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

取下げ届

　次の認定の申請を取り下げるので、浜田市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第7条の規定により届け出ます。

1　申請年月日
　　　　　　年　　月　　日
2　確認の特例の有無(法第6条第2項に基づく申出)
　　　　　　有　　　無
3　申請に係る住宅の位置
4　取下げ理由

 ※　受付欄	　	　	　	
 ※　備考	　	 ※　処理欄	　	
(注意)
1　※印欄は記入しないでください。
2　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
様式第2号(第8条関係)

年　　月　　日

　浜田市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

取りやめ届

　認定長期優良住宅建築等計画等に基づく次の住宅の建築工事又は維持保全を取りやめたいので、浜田市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第8条の規定により届け出ます。

1　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　　　　第　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　　年　　月　　日
3　確認の特例の有無(法第6条第2項に基づく申出)
　　　　有　　無　(確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　認定に係る住宅の位置
5　認定計画実施者の氏名
6　取りやめ理由
7　添付書類
　(1)　認定通知書
　(2)　認定申請書の副本及びその添付図書
 ※　受付欄	　	　	　	
 ※　備考	　	 ※　処理欄	　	
(注意)
1　※印欄は記入しないでください。
2　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
様式第5号（第11条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

届出者　住所
氏名　　　　　　　　

設計変更届

認定長期優良住宅建築等計画等について、計画の変更をしたいので、浜田市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第11条の規定により届け出ます。

記

1 　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
第　　　　号
2 　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
年　　月　　日
3 　届出に係る住宅の位置

4 　変更の概要
（旧）
（新）
※受付欄	※決裁欄	※処理欄	
			
（注意）
1 　※印欄は記入しないでください。
2 　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
様式第6号(第12条関係)

年　　月　　日

　浜田市長　　　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

工事完了報告書

　認定長期優良住宅建築等計画に基づく住宅の建築工事が完了しましたので、浜田市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第12条第1項の規定により次のとおり報告します。

1　長期優良住宅建築等計画の認定番号
　　　　　　第　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画の認定年月日
　　　　　　年　　月　　日
3　確認の特例の有無(法第6条第2項に基づく申出)
　　　　有　無　(確認年月日・番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
4　認定に係る住宅の位置
5　認定計画実施者の氏名
6　認定長期優良住宅建築等計画に基づき、住宅の建築が完了したことを確認した建築士等
　【資格】(　　　　　)建築士(　　　　　)登録第　　　　　　　号
　【氏名】
　【建築士事務所】(　　　　)建築士事務所(　　　)知事登録第　　　号
　【事務所名称】
　【所在地】
7　建築確認済証の交付
　　　　有　　無　(確認年月日・番号　　　　　　　　　　)
 ※　受付欄	　	　	 ※　処理欄	　	
(注意)
1　※印欄は記入しないでください。
2　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
3　工事監理報告書又は建設住宅性能評価書等の写しを提出してください。
様式第7号(第12条関係)

年　　月　　日

　浜田市長　　　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

認定長期優良住宅状況報告書

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律第12条の規定により、報告の求めのあった認定長期優良住宅建築等計画等に基づく次の住宅の建築工事又は維持保全の状況について、浜田市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第12条第2項の規定により次のとおり報告します。

1　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
　　　　　　第　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
　　　　　　年　　月　　日
3　認定に係る住宅の位置
4　認定計画実施者の氏名
5　建築又は維持保全の内容

 ※　受付欄	　	　	 ※　処理欄	　	
(注意)
1　※印欄は記入しないでください。
2　報告者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
様式第11号（第15条関係）
年　　月　　日
浜田市長　　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　
証明願

浜田市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第15条第1項の規定に基づき、下記のとおり長期優良住宅の普及の促進に関する法律第6条第1項の規定による長期優良住宅建築等計画等について、認定済みであることを証明願います。

記

1 　認定申請者氏名
2 　認定の申請年月日
年　　月　　日
3 　認定申請者の住所
4 　認定に係る住宅の位置
5 　認定に係る住宅の構造
6 　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
第　　　　号
7 　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日
年　　月　　日
8 　工事種別
9 　確認の特例の有無（法第6条第2項に基づく申出）
有　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　）
上記のとおり相違ないことを証明する。
第　　　　　号
年　　月　　日

浜田市長　　　　　印

様式第12号（第15条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　

証明願

浜田市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第15条第2項の規定に基づき、下記のとおり長期優良住宅の普及の促進に関する法律第10条の規定による地位の承継について、承認済みであることを証明願います。

記

1 　承認申請者氏名
2 　承認の申請年月日
年　　月　　日
3 　承認申請者の住所
4 　長期優良住宅建築等計画等の認定番号
第　　　　号
5 　認定に係る住宅の位置
6 　工事種別
7 　承認年月日
年　　月　　日
上記のとおり相違ないことを証明する。
第　　　　　号
年　　月　　日

浜田市長　　　　　印