様式第1号（第6条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

申請者の住所又は
主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称

取下げ届

下記の低炭素建築物新築等計画の認定の申請を取り下げたいので、浜田市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第6条の規定により届け出ます。

記
1 　申請年月日

2 　確認の特例
都市の低炭素化の促進に関する法律第54条第2項の規定による申出の有無	有　　　無	

3 　申請に係る建築物の位置

※受付欄	※処理欄	※備考	
			
（注意）
1 　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
2 　※印のある欄は記入しないでください。