様式第10号（第13条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

申請者　住所
氏名

証明願

浜田市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第13条の規定に基づき、下記のとおり都市の低炭素化の促進に関する法律第53条第1項の規定による低炭素建築物新築等計画について、認定済みであることを証明願います。

記

1 　認定申請者氏名
2 　認定の申請年月日
3 　認定申請者の住所
4 　認定に係る建築物の位置
5 　認定番号
6 　認定年月日
7 　確認の特例の有無（法第54条第2項に基づく申出）
有　　無　（確認年月日・番号　　　　　　　　　　）
上記のとおり相違ないことを証明する。
第　　　　　号
年　　月　　日

浜田市長　　　　　印