様式第4号（第9条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

届出者　住所
氏名

設計変更届

認定低炭素建築物新築等計画について、計画の変更をしたいので、浜田市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第9条の規定により届け出ます。

記

1 　認定番号

2 　認定年月日

3 　認定に係る建築物の位置

4 　変更の概要
（旧）
（新）
※受付欄	※決裁欄	※処理欄	
			
（注意）
1 　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
2 　※印のある欄は記入しないでください。