様式第6号（第10条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名又は名称

状況報告書

認定低炭素建築物新築等計画に基づく低炭素建築物の新築等の状況について浜田市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第10条第2項の規定により報告します。

記
1 　認定番号

2 　認定年月日

3 　認定に係る建築物の位置

4 　認定建築主の氏名

5 　低炭素建築物の新築等の状況

※受付欄	※処理欄	※備考	
			
（注意）
1 　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
2 　※印のある欄は記入しないでください。