様式第1号(第5条、第11条関係)

狭あい道路拡幅整備計画(変更)申請書

　　年　　月　　日

　浜田市長　　　　様	
申請者
(建築主等)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話(　　)　　　―　　　　	
　浜田市狭あい道路拡幅整備事業要綱第5条第1項(第11条)の規定に基づき、拡幅整備計画(変更)を申請します。併せて、道路後退杭等の支給を申請します。	
敷地の地名地番	浜田市	
土地所有者の住所氏名	電話(　　)　　　―　　　　	
後退道路	現況幅員	m	市道の名称	　　　　市道　　　　号線	
	境界査定の有無	□土地家屋調査士調査済(調査士氏名：　　　　　　　　　　)
□道路管理者確認済　□未調査　□調査予定(　　年　　月　　日)	
後退用地	後退幅	　　　　　　　　m(延長　　　　m　面積　　　　m2)	
	後退用地内等の工作物等の種類	□CB塀等　　　　　　□板塀等　　　　□門柱、門扉等
□擁壁等(除去・築造)　　　　　　　　□生垣等　　　　□立木
□その他(　　　　　　　　　)	
	道路と敷地の高低差	□有(　　　　　m)　　　　　　□無	
後退杭等必要本数	本	設置予定年月日	　　年　　月　　日	
※受付欄	　	※現場調査	　　年　　月　　日

立会者
立会者
調査員
調査員	※承認	職氏名
印

　　年　　月　　日
第　　　　　号	
	第　　　　　号					
添付書類
　1　建築計画概要書の写し等
　2　道路後退用地無償提供申出書
　3　その他
注　※印欄は、記入しないでください。