様式第2号(第5条、第11条関係)

道路後退用地無償提供申出書

　　年　　月　　日

　浜田市長　　　　様	
届出者
(土地所有者等)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話(　　)　　　―　　　　	
　浜田市狭あい道路拡幅整備事業要綱第5条第1項(第11条)の規定に基づき、私所有の下記の土地を市道用地として無償提供します。
　なお、この土地について所有権、抵当権等による問題が生じた場合は、私が責任をもって解決します。	
土地所有者又は相続人住所氏名	電話(　　)　　　―　　　　	
無償提供土地の表示	
土地の地名地番	地目	提供面積
(m2)	所有権以外の権利	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
※受付欄	　	※処理欄	　	
添付書類
　1　公図の写し
　2　土地の登記事項証明書
　3　地積測量図
　4　その他
注　無償提供の面積は、概算で記入してください。
　※印欄は、記入しないでください。