様式第4号(第9条、第11条関係)

狭あい道路拡幅整備助成金交付(変更)申請書

　　年　　月　　日

　浜田市長　　　　様	
申請者
(建築主等)	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話(　　)　　　―　　　　	
　浜田市狭あい道路拡幅整備事業要綱第9条(第11条)の規定に基づき、助成金の交付(変更)を申請します。	
敷地の地名地番	浜田市	
助成対象の種別	□分筆及び登記
□CB塀等　　　　　　　□板塀等　　　　□門柱、門扉等
□擁壁等(除去・築造)　□生垣等　　　　□立木
□その他(　　　　　　　　)	
助成対象工作物等の明細	
種類	内容	高さ(m)	長さ(m)	数量	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
※受付欄	　	※交付決定	　　年　　月　　日

第　　　　　号	※処理欄	　	
添付書類
　1　案内図
　2　既存及び新設工作物等の配置図、断面図、写真等
　3　建築行為等に係る見積書等の写し
　4　分筆及び登記に係る見積書等の写し
　5　その他
注　※印欄は、記入しないでください。