様式第２号（第４条関係）

道路位置指定工事完了届

　　年　　月　　日

浜田市長　　様

届出者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　

建築基準法第４２条第１項第５号の規定により道路の位置の指定の申請によ
る工事が完了したので届け出ます。

１	申請者
住所氏名			
２	道路の位置
地名地番			
３	道路の幅員
及び延長		イ　道路番号	ロ　幅　　　員	ハ　延　　　長	
					ｍ		ｍ	
					ｍ		ｍ	
					ｍ		ｍ	
					ｍ		ｍ	
					ｍ		ｍ	
４	標示杭埋設及び
工事完了年月日		　　　　
　年　　月　　日	
※　受　付　欄	※　　処　　　理　　　欄	
	※検　査　欄	
※　　決

裁
　　　　欄	
検査日　　　年　　　月　　　日	

注　※欄は、記入しないでください。