様式第6号(第10条関係)
(表)
道路位置指定(変更・廃止)申請書
　　年　　月　　日
　浜田市長　　　　様
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
　建築基準法第42条第1項第5号に規定する道路の位置の指定(変更・廃止)を申請します。	
1　申請者住所氏名	電話(　　　)　　　―　　　　	
２　道路の位置	ア　用途地域	地域	ウ　その他の区域・地域・地区	　	
	イ　防火地域	地域	エ　都市計画関係	有・無	
	オ　地名・地番	地目	面積	土地関係有権者	建築物(工作物)関係有権者	
				所有者	借主	所有者	借主	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
	　	　	　	m2	　	　	　	　	
３　道路	ア　道路番号	イ　幅員	ウ　延長	エ　道路標示方法	
	　	m	m	　	
	　	m	m	　	
	　	m	m	　	
4	工事着手(予定)の日	　　年　　月　　日	5	工事完了(予定)の日	　　年　　月　　日	
※　受付欄	　	※　備考	　	
※　指定番号	第　　　　　　号	※　指定年月日	　　年　　月　　日	
注　※印欄は、記入しないでください。

(裏)
道路位置指定(変更・廃止)承諾書

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

　あなたが下記の土地について道路の位置の指定(変更・廃止)を申請されることについては、権利者として異議なく承諾します。また、当該道路の管理者として適切に管理することに承諾します。	
地名・地番	権利の種類　※1	住所	氏名	印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
※1 　権利の種類には、1筆ごとの「所有者」及び「管理者」を記入してください。また、「（根）抵当権者」や「通行権者」など他の権利者もあれば記入してください。