様式第4号(第4条関係)

　　年　　月　　日

　　浜田市長　　　　様
指定番号　　第　　　　　号　　
商号　　　　　　　　　　　
営業所所在地　〒　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　（※）
電話番号　　　　　　　　　　　
（※）本人（代表者）が署名しない場合は、
記名押印してください。

選任責任技術者名簿(新規・解除)
ふりがな	住　所	登録番号	異動の内容
及び理由	県内の他の営業所との兼務状況
(兼任する営業所名)	
責任技術者氏名					
　	〒	第　　　　号	新規・解除	有・無
（　　　　　　　）	
　					
　	〒	第　　　　号	新規・解除	有・無
（　　　　　　　）	
　					
　	〒	第　　　　号	新規・解除	有・無
（　　　　　　　）	
　					
　	〒	第　　　　号	新規・解除	有・無
（　　　　　　　）	
　					
　	〒	第　　　　号	新規・解除	有・無
（　　　　　　　）	
　					
　	〒	第　　　　号	新規・解除	有・無
（　　　　　　　）	
　					
(添付書類)
　1　責任技術者証の写し
　2　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書、従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿及び所得税納付額領収書のうち、いずれかの写し