様式第9号(第9条関係)
　　年　　月　　日

　　浜田市長　　　　様
指定番号　第　　　　　　　号　
商号　　　　　　　　　　　
営業所所在地　〒　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　（※）
電話番号　　　　　　　　　　　
（※）本人（代表者）が署名しない場合は、
記名押印してください。

指定工事店異動届

　次のとおり変更を生じたので、浜田市下水道排水設備指定工事店規程第9条第2項の規定に基づき届け出ます。
異動事項	新	旧	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
(注)　異動事項欄には、下表の異動項目から該当するものを選んで記入すること。
異動項目	添付書類	
商号(組織)	法人の登記事項証明書(法人のみ)及び指定工事店証	
氏名(代表者)	法人の登記事項証明書(法人のみ)、指定工事店証、事業経歴書、欠格者でないことの証明書及び誓約書(様式第2号)並びに住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し	
選任する責任技術者	選任責任技術者名簿(様式第4号)及び責任技術者証の写し	
住居表示	住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し及び指定工事店証	
電話番号	　	
営業所の移転	法人の登記事項証明書(法人のみ)、指定工事店証、固定資産物件証明書、営業所の平面図及び付近見取図(様式第3号)と添付写真	
営業所の仮移転	固定資産物件証明書、営業所の平面図及び付近見取図(様式第3号)と添付写真