様式第1号(第4条関係)
　　年　　月　　日

　　浜田市長　　　　様

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・継続)
申請者	ふりがな
商号	　	
	営業所所在地
電話番号	〒
電話　　　　　　(　　　　　)	
	ふりがな
代表者氏名	（※）	
	代表者住所
電話番号	〒
電話　　　　　　(　　　　　)	
　　　　　　　　　（※）本人（代表者）が署名しない場合は、記名押印してください。
(添付書類)
　1　個人の場合
　(1)　住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し
　(2)　事業経歴書
　(3)　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でないことを証する書類
　2　法人の場合
　(1)　登記事項証明書
　(2)　定款又は寄附行為の写し
　(3)　代表者に関する前項に掲げる書類
　3　誓約書(様式第2号)
　4　営業所の平面図及び付近見取図(様式第3号)
　5　選任責任技術者名簿(様式第4号)
　6　工事の施工に必要な機械器具調書(様式第5号)