様式第1号（第5条関係）
令和　　年　　月　　日
浜田市長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　
※署名又は記名押印　　
連絡先

通学定期券購入費補助金交付申請書兼請求書

令和　　年度において、通学定期券購入費補助金の交付を受けたいので、浜田市通学定期券購入費補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。
なお、補助金の交付決定に際して、市長が私の市税の納付状況について調査することに同意します。
市長が浜田市通学定期券購入費補助金交付要綱第6条の規定により補助金の交付を決定したときは、下記のとおり補助金を請求し、その交付については指定する口座への振替を希望します。
記
1 　通学定期券購入費補助金申請額（請求額）　　　　　　　　　　円
2 　通学定期券の購入の状況等
生徒氏名		
学校名		学年	年	
区間	通学定期券区間
往復･片道･ＪＲの別	通学定期券の期間	通学定期券購入費	発行
事業者	
1	（　　　　 　）から
（　　　　 　）まで
往復・片道・ＪＲ	年　月　日から
年　月　日まで
（　　　）日間	円		
2	（　　　　 　）から
（　　　　 　）まで
往復・片道・ＪＲ	年　月　日から
年　月　日まで
（　　　）日間	円		
3 　指定口座
金融機関名		
同店舗名	本店・本所・支店・支所・出張所・代理店	
預金種目	1　普通　　2　当座　　3　その他（　　　　　　　）	
口座番号									
口座名義人	フリガナ	
		
4 　添付書類
⑴　高等学校への通学を証明する書類
（市内高校は学生証または在学証明書、市外高校は在学証明書）
⑵　通学定期券の写し