様式第1号（第6条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

申請者の住所又は
主たる事務所の所在地
申請者の氏名又は名称　　　　　　　

取下げ届

下記の建築物エネルギー消費性能向上計画の認定の申請を取り下げたいので、浜田市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律に基づく認定に関する規則第6条の規定により届け出ます。

記
1 　申請年月日

2 　確認の特例
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第35条第2項の規定による申出の有無	有　　　無	

3 　申請に係る建築物の位置

※受付欄	※処理欄	※備考	
			
（注意）
1 　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
2 　※印のある欄は記入しないでください。