様式第4号（第9条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

届出者の住所又は
主たる事務所の所在地
届出者の氏名又は名称　　　　　　　

設計変更届

認定建築物エネルギー消費性能向上計画について、計画の変更をしたいので、浜田市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律に基づく認定に関する規則第9条の規定により届け出ます。

記

1 　認定番号
2 　認定年月日
3 　認定に係る建築物の位置

4 　変更の概要
（旧）
（新）
※受付欄	※決裁欄	※処理欄	
			
（注意）
1 　届出者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
2 　※印のある欄は記入しないでください。