様式第5号（第10条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

認定建築主の住所又は
主たる事務所の所在地
認定建築主の氏名又は名称　　　　　　　

工事を完了した旨の報告書

認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づく省エネ建築物の新築等の工事が完了したので、浜田市建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律に基づく認定に関する規則第10条第1項の規定により報告します。

記
1 　認定番号

2 　認定年月日

3 　確認の特例
建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第35条第2項の規定による申出の有無	有　　　無	

4 　認定に係る建築物の位置

5 　認定建築主の氏名

6 　計画に従って建築物の新築等の工事が行われたことを確認した建築士
（　級）建築士（　　　）登録第　　　　号
住所
氏名　　　　　　　
（　級）建築士事務所（　　　）知事登録第　　　　号
名称
所在地

※受付欄	※処理欄	※備考	
			
（注意）
1 　認定建築主が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
2 　建築基準法第6条第1項に規定する確認申請が必要な場合は、検査済証の写しを添付してください。
3 　建築士法第20条第3項に規定する工事監理報告書の写し等認定建築物エネルギー消費性能向上計画に従って工事が行われた旨を確認した書類を添付してください。
4 　※印のある欄は記入しないでください。