様式第44（第81条関係）
× 整理番号		
× 審査結果		
× 受理年月日	年　　月　　日	
× 登録番号		

充てん設備保安検査申請書

                                                      　　　　年　　月　　日
　浜田市長　　　　　　　　　殿

氏名又は名称及び法人にあ
ってはその代表者の氏名　　　　
法人にあってはその法人番号
住所

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第37条の6第1項本文の検査を受けたいので、次のとおり申請します。

1　充てん設備の使用の本拠の名称及び所在地
2　充てん設備の許可の年月日及び許可番号
3　前回の保安検査の検査年月日（保安検査を受けたことのない充てん設備にあっては、完成検査の検査年月日）及び充てん設備保安検査証の検査番号
4　その他特記事項

（備考）1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ4とすること。
        2　×印の項は記載しないこと。
　　　　3　第81条の災害その他やむを得ない事由により経済産業大臣が定めた期間内に受ける場合にあっては、その旨を記載すること。
　　　　4　前回の保安検査の年月日は、第81条3項により当該検査を受けたとみなされる日がある場合は、当該年月日を記載すること。