様式第1号（第6条関係）
年　　月　　日
浜田市長　　　　　様

特定空家等除却促進事業補助金交付対象特定空家等認定申請書

補助の対象となる特定空家等の認定を受けたいので、次のとおり浜田市特定空家等除却促進事業補助金交付要綱第6条の規定により申請します。
認定申請者	氏名		□ 所有者

□ 相続人	
	住所			
	電話	(       )     －		
建物の所有者		
所有者との続柄	□ 本人  □ 配偶者  □ 子  □ 孫  □ その他(     )	
建物の所在地		
建物の構造	□ 木造   □ 鉄骨造	
建物の規模	延べ面積             ㎡       階数        階	
建物に附属する防災上危険性がある工作物の有無及びその表示	□ 有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□ 無	
添付資料	□ 補助対象者であることを証する書類 (        )
□ 位置図   □ 現況写真
※下記資料をお持ちであれば、添付してください。
□ 平面図  □ 登記事項証明書  □ (            )	
危険な状況		

		
(注) 浜田市特定空家等除却促進事業の補助を受けて当該建物等を除却しようとする場合は、別途申請手続が必要となります。事業の着手(除却工事)は、補助金交付決定後に行ってください。