様式第3号（第7条関係）
　　年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　   
※署名又は記名押印
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
特定空家等除却促進事業補助金交付申請書

特定空家等除却促進事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり浜田市特定空家等除却促進事業補助金交付要綱第7条の規定により申請します。

建物の所在地		
建物の所有者		
所有者との続柄	□ 本人   □ 配偶者    □ 子   □ 孫
□ その他（                              ）	
建物に附属する工作物		
補助対象経費	　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	円 （1,000円未満切捨て）	

添付書類
⑴　特定空家等除却促進事業実施計画書（様式第4号）
⑵　工事請負契約書の写し
⑶　見積書の写し（内訳の分かるもの）
⑷　建物の平面図及び床面積求積図
⑸　その他市長が必要と認める書類