様式第4号（第7条関係）
特定空家等除却促進事業実施計画書
1 　特定空家等の工事概要
建物の所在地		
建物の所有者		
施工者	住所		
	会社名	
担当者名(             )	
	電話番号		
	許可(登録)番号		
除却工事着手予定日		
除却工事完了予定日		
2 　特定空家等及び附属する工作物の概要
延べ面積	㎡	
階数	階	
構造	造	
附属する工作物		
3 　交付申請額の算出
建物	除却工事費 ⒜		円	
	補助対象経費 ⒝	⒜×8/10	円	
	延べ面積 ⒞	  ㎡	
	国土交通大臣が定める標準除却費のうちの除却工事費	木造	㎡×        円／㎡＝       円	
		鉄骨造	㎡×        円／㎡＝       円	
		合計 ⒟	円	
	補助対象経費の限度額 ⒠	⒟×8/10	円	
	限度額を考慮した補助対象経費 ⒡	⒝と⒠の少ない方の額	円	
	補助金額 ⒢	⒡×1/2	円	
工作物	除却工事費 ⒣		円	
	補助対象経費 ⒤	⒣×8/10	円	
	補助金額 ⒥	⒤×1/2	円	
補助金額の計 ⒦	⒢＋⒥	円	
交付申請額	⒦と500,000円の少ない方の額(1,000円未満切捨て)	円	
注) 変更申請の場合は、変更前の記載内容を上段に（  ）書きすること。