様式第6号（第9条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様
補助事業者　住　所
氏　名　　　　　　　　

特定空家等除却促進事業実績報告書

年　　月　　日付け浜田市指令　第　　号をもって、交付決定のあった特定空家等除却促進事業の実績について、次のとおり浜田市特定空家等除却促進事業補助金交付要綱第9条の規定により報告します。
建物の所在地		
建物の所有者		
所有者との続柄	□ 本人   □ 配偶者    □ 子   □ 孫
□ その他（                                ）	
補助対象経費	円	工事
期間	着手
完了	
補助金交付申請額	円			

添付書類
⑴　領収書の写し
⑵　除却工事完了後の写真
⑶　その他市長が必要と認める書類