様式第8号（第11条関係）

特定空家等除却促進事業補助金交付請求書
一　金							円	

これは、　　　　年　　月　　日付け、浜田市指令　第　　号をもって、確定通知のあった補助金

浜田市特定空家等除却促進事業補助金交付要綱第11条の規定により、上記のとおり請求します。

　　　　　年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　

補助金の交付については、下記への口座振替を希望します。
金融機関名		
同店舗名	本店・本所・支店・支所・出張所・代理店	
預金種目	1　普通　　2　当座　　3　その他（　　　　　　　）	
口座番号									
口座名義人	フリガナ