様式第1号（第4条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

認定申請者　 住所
氏名
連絡先

特定空家等対策事業対象特定空家等認定申請書

特定空家等に係る建物及び土地の認定を受けたいので、次のとおり浜田市特定空家等対策事業実施要綱第4条第2項の規定により申請します。
なお、認定に際して市長が私の固定資産税の納付状況について調査することに同意します。
建物	所在		
	所有者	住所	
		氏名	
土地	所在		
	所有者	住所	
		氏名	
確認事項	上記建物及び土地を浜田市に寄附することにについて	□承諾する
□承諾しない	
	上記建物及び土地について、市長が立入り等の調査を行うことについて	□承諾する
□承諾しない	
備考