様式第3号（第5条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

申出者　 住所
氏名
連絡先
※　署名又は記名押印

特定空家等対策事業(建物・土地)寄附申出書

特定空家等と認定された次の建物及び土地について、浜田市へ寄附をしたいので、浜田市特定空家等対策事業実施要綱第5条の規定により申し出ます。
建物	所在		
	建物用途		
	規模構造等	　造　　階建て　　延べ　　　　㎡	
	所有者	住所	
		氏名	
土地	所在		
	地積	               ㎡	
	地目		
	所有者	住所	
		氏名	
寄附申出の理由		
※　添付書類　位置図、登記事項証明書、登記原因証明情報兼承諾書、印鑑登録証明等