様式第12号（第9条関係）
令和　　年　　月　　日

浜田市長　様

届出者　住所　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号
法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名を記入してください。

行為完了（中止）届出書

浜田市景観条例第15条第1項の規定により、行為の完了（中止）について届け出ます。
届出対象地
（対象に☑印を記入）
（重点地区は該当地区に○印）	□普通地区	
	□重点地区
（①浜田城跡周辺地区　②浜田漁港周辺地区　③美又温泉地区）	
届出対象行為の種類（対象に☑印を記入）
建築物	□建築物の新築、増築、改築、移転又は撤去	
	□外観を変更することとなる修繕、模様替、色彩の変更	
工作物	□工作物の新設、増築、改築、移転又は撤去	
	□外観を変更することとなる修繕、模様替、色彩の変更	
	□看板、室外機等の設置、取替又は移転	
開発行為	□都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	
土地の形質の変更	□土地の開墾　□土砂の採取　□鉱物の掘採
□その他	
屋外の土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	□土石の堆積　□廃棄物の堆積
□再生資源の堆積	
	□その他の堆積
（具体の記入　　　　　　　　　　　　　　）	
水面の埋立て又は干拓	□水面の埋立て □水面の干拓	
木竹の伐採	□木竹の伐採	

設計者	住所		
	氏名		電話		
施工者	住所		
	氏名		電話		
町名番地		
行為の期間	着手日	年　月　日	完了
（中止）日	年　月　日