様式第5号（第7条関係）
（表面）
年　　月　　日
浜田市長　　　　　様

届出者　住所
氏名　　　　　　　　
電話番号
法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名を記入してください。

建築行為等届出書

景観法第16条第1項第1号又は第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出対象地
（対象に☑印を記入）
（重点地区は該当地区に○印）	□普通地区	
	□重点地区
（①浜田城跡周辺地区　②浜田漁港周辺地区　③美又温泉地区）	
届出対象行為の種類（対象に☑印を記入）
建築物	□建築物の新築、増築、改築、移転又は撤去	
	□外観を変更することとなる修繕、模様替、色彩の変更	
工作物	□工作物の新設、増築、改築、移転又は撤去	
	□外観を変更することとなる修繕、模様替、色彩の変更	
	□看板、自動販売機、室外機等の設置、取替又は移転	

設計者	住所		
	氏名		電話		
施工者	住所		
	氏名		電話		
行為の場所	町名番地	浜田市	
	用途地域		
	その他		
行為の期間	着手予定	年　月　日	完了予定	年　月　日	

（裏面）
建築物の概要	用　　途		
	最高の高さ	　　　　　ｍ	
	階　　数	地上　　　　　階　　地下　　　　　階	
	構　　造	　　　　　　　造　　一部　　　　　造	
	敷地面積	　　　　　㎡	
	建築面積	届出部分　 ㎡	届出以外の部分　 ㎡	合計　 ㎡	
	延べ面積	届出部分　 ㎡	届出以外の部分　 ㎡	合計　 ㎡	
	屋上に設置する建築設備の種類及び高さ	高架水槽　　　　　ｍ
その他（　　　　　　　　）　　　　　　　　ｍ	
	色彩の変更部分とその面積	
　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　㎡	
	仕上材	屋根		色彩	屋根		
		外壁			外壁		
工作物の概要	種　　類		
	高　　さ	　　　　　ｍ（地上からの高さ　　　　　ｍ）	
	構　　造	　　　　　　　造　　一部　　　　　造	
	築造面積	届出部分　 ㎡	届出以外の部分　 ㎡	合計　 ㎡	
	敷地面積	　　　　　㎡	
	仕上材		色彩		
	色彩の変更部分とその面積	
　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　㎡	
（注）1 　仕上材欄には、表面仕上の材料をできるだけ詳しく記入してください。（例：石州瓦、波型スレート、小口タイル等）
2 　色彩欄には、色調をできるだけ詳しく記入してください。
3 　工作物の概要欄の高さについては、工作物を建築物の上部に設置しているときは屋根又は屋上からの高さ、工作物を建築物の側面に設置しているときは工作物そのものの高さを記入してください。