様式第3号（第6条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

届出者　住所
氏名　　　　　　　　
電話番号
法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名を記入してください。

景観計画区域内行為事前協議申出書

浜田市景観条例第11条第1項の規定により、次のとおり事前協議を申し出ます。
届出対象地
（対象に☑印を記入）
（重点地区は該当地区に○印）	□普通地区	
	□重点地区
（①浜田城跡周辺地区　②浜田漁港周辺地区　③美又温泉地区）	

行為の場所	浜田市	
行為の期間	着手予定日	年　月　日	完了予定日	年　月　日	
行為の種類	□建築物	用途（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		新築・改築・増築・移転・外観を変更することとなる修繕（模様替・色彩の変更）	
	□工作物	種類及び用途（　　　　　　　　　　　　）	
		新設・改築・増築・移転・外観を変更することとなる修繕（模様替・色彩の変更）	
	□都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	
	□屋外における土石、廃棄物、再生資源その他の物件の堆積	
	□土石の採取又は鉱物の掘採又は土地の形質の変更	
	□水面の埋立て又は干拓	
	□木竹の伐採	
届出内容に係る照会先	住所（所在地）		電話番号
	
	氏名（名称及び担当者の氏名）			
その他の参考事項		
行為の設計又は施行方法	建築物		届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ床面積	㎡	㎡	㎡	
		最高の高さ	ｍ	ｍ		
		仕上げ材料	屋根		
			外壁		
		色彩	屋根		
			外壁		
		構造	　　　　　　造り　　　　　　　階建て	
	工作物	種類	高さ及び築造面積	構造	模様替	色彩	
			ｍ
㎡				
			ｍ
㎡				
	開発行為	種類（目的）	面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
			㎡	ｍ
ｍ	
	物件の堆積	種類（目的）	面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
			㎡	ｍ
ｍ	
	土地の形質の変更	種類（目的）	面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
			㎡	ｍ
ｍ	
	水面の埋立て又は干拓	種類（目的）	面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
			㎡	ｍ
ｍ	
	木竹の伐採	伐採（　　　　　㎥）樹高（　　　　　ｍ）
樹種（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
景観形成のため特に配慮した事項		
1 　行為の種類欄は、該当する種類の□表示の中に☑印を付してください。
2 　届出内容に係る照会先欄は、設計者、施工者等届出者以外の者へ照会を希望する場合にのみ記入してください。