様式第3号(第10条関係)
年　　月　　日

　浜田市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

住宅リフォーム助成事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け指令　第　　号をもって、交付決定のあった住宅リフォーム助成事業の実績について、次のとおり浜田市住宅リフォーム助成事業補助金交付要綱第10条の規定により報告します。
住宅の所在地	　	
建築物の種類	□　個人住宅　　　□　マンション等の集合住宅
□　店舗等との併用住宅	
施工箇所及び工事内容	(申請と比べて変更がある場合のみ記入)	
工事金額(税込み)	円	工事期間	着工　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
交付決定通知額	円			
添付書類
　(1)　領収書の写し
　(2)　施工箇所の写真(リフォーム工事実施後)
　(3)　その他	
　上記のとおりリフォーム工事が完了したことを証明します。

年　　月　　日
工務店等(施工業者)　所在地(住所)　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号