様式第5号(第12条関係)
住宅リフォーム助成事業補助金交付請求書

　	一金	　	　	　	　	　	　	円	

　これは、　　　　年　　月　　日付け、浜田市指令　第　　号をもって、確定通知のあった補助金

　浜田市住宅リフォーム助成事業補助金交付要綱第12条の規定により、上記のとおり請求します。

　　　　　年　　月　　日

　浜田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　補助金の交付については、下記への口座振替を希望します。
金融機関名	　	
同店舗名	本店・本所・支店・支所・出張所・代理店	
預金種目	1　普通　　2　当座　　3　その他(　　　　　　　)	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	フリガナ