様式第1号(第8条関係)
年　　月　　日
　浜田市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※署名又は記名押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　
住宅リフォーム助成事業補助金交付申請書
　住宅リフォーム助成事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり浜田市住宅リフォーム助成事業補助金交付要綱第8条の規定により申請します。
住宅の所有者の氏名(続柄)	　	
住宅の所在地	　	
工務店等の名称及び所在地等	　	
建築物の種類	□　個人住宅　　　　　□　マンション等の集合住宅
□　店舗等との併用住宅	
既存住宅の着工履歴	□　昭和56年6月1日以後の着工
□　昭和56年5月31日以前の着工	
住宅に居住している(する)方に右欄に該当する方がおられますか(該当する方全てに☑チェックしてください)	□　子ども
□　高齢者
□　障害者
□　U・Iターン者	
施工予定箇所及び工事内容	　	
若者支援ﾌｧﾝﾄﾞ事業対象（※1）	□	有（生年月日：昭和・平成　　年　　月　　日）　　□　無	
見積金額(税込み)	円	工事期間
(予定)	着工　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
補助金交付申請額	円			
確認事項	上記工事について、他の同種の補助を受けていますか	□有　□無	
	これまでに「住宅リフォーム助成事業補助金」を受けたことがありますか	□有　□無	
	上記住宅には、住宅用火災警報器等が設置されていますか	□はい　□いいえ	
	上記の「昭和56年5月31日以前の着工」に☑チェックした方にお聞きします
耐震診断又は耐震改修工事を行いますか	□はい　□いいえ	
	上記の質問で「いいえ」に☑チェックした方にお聞きします
浜田市には、耐震工事等を行う場合の補助制度がありますが、知っていますか	□はい　□いいえ	
	補助金の交付決定に際して市長があなたの市税の納付状況、課税資料等について調査することに同意しますか	□する　□しない	
添付書類
　(1)　見積書の写し
　(2)　住宅の位置図及び平面図等
　(3)　施工箇所の写真(リフォーム工事実施前)
　(4)　身体障害者手帳等の写し(身体障害者が属する世帯に係る場合に限る。)
　(5)　戸籍の附票等の写し(U・Iターン者が属する世帯に係る場合に限る。)
　(6)　その他	

（※1）浜田市若者支援ファンド事業による補助額の上乗せ
対象者：補助金の交付をする日において39歳以下の者
補助金額（上乗せ後）：工事に要する費用の15％。（上限額40万円）