様式第1号（第7条関係）
年　　月　　日
浜田市長　　　　　様
申請者　住所
氏名
※署名又は記名押印
電話番号
　　　
ブロック塀等除却等事業補助金交付申請書

ブロック塀等除却等事業補助金の交付を受けたいので、次のとおり浜田市ブロック塀等除却等事業補助金交付要綱第7条の規定により申請します。
補助事業の種類
※該当部分に☑	□　ブロック塀等除却事業
（ブロック塀等の除却のみ）
□　フェンス等建替事業
（ブロック塀等の除却＋フェンス等の設置）	
ブロック塀等の所在地	浜田市　　　　　町	
所有者名
※所有者が複数存在する場合は、その代表者名を記入	
※1	
施工業者の名称等	名称　
所在地　
電話番号　	
補助対象部分の工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
※1,000円未満は切捨て	　　　　　　　　　　　　　　　円	
予定工期	着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日	

添付書類
⑴　ブロック塀等及びフェンス等の位置図及び配置図	
⑵　別紙第1又は建築士等が不適合箇所のあることを記載した書類
⑶　ブロック塀等の全体写真及び不適合箇所の写真
⑷　フェンス等のカタログの写し(基礎の仕様を含む。)
⑸　見積書の写し
⑹　その他市長が必要と認めるもの
※1　所有者が複数存在する場合は、共有者に同意を取ってください。
共有者に関するトラブルが発生した場合、自己において対応してください。