様式第3号（第9条関係）
年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

補助事業者　住所
氏名

ブロック塀等除却等事業実績報告書

年　月　日付け浜田市指令　第　号をもって、交付決定のあったブロック塀等除却等事業の実績について、次のとおり浜田市ブロック塀等除却等事業補助金交付要綱第9条の規定により報告します。

ブロック塀等の所在地	浜田市　　　　　町	
所有者名		
工事内容
※申請時から変更がある場合のみ記入		
補助対象部分の工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
※1,000円未満は切捨て	　　　　　　　　　　　　　　　円	
実施工期	着手　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　年　　月　　日	

添付書類
⑴　補助対象事業の部分がわかる領収書の写し
⑵　施工箇所の写真（ブロック塀等除却及びフェンス等設置後）
⑶　その他