様式第2号(第2条、第5条関係)

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請書及びその役員は、浜田市水道事業指定給水装置工事事業者規程第3条第3号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　　浜田市長　　　　様