様式第4号（第9条関係）
　　年　　月　　日

浜田市長　　　　　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　

空き家バンク登録物件改修事業実績報告書

年　　月　　日付け浜田市指令　第　　号をもって、交付決定のあった空き家バンク登録物件改修事業の実績について、次のとおり浜田市空き家バンク登録物件改修事業補助金交付要綱第9条の規定により報告します。
空き家の所在地		
工事期間	着工　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	
改修内容	

	
工事金額(税込み)		
交付決定通知額		
添付書類
⑴　領収書及び内訳書の写し
⑵　施工箇所の写真（改修工事実施後）
⑶　その他	
上記のとおり改修工事が完了したことを証明します。

年　　月　　日
工務店等（施工業者）　所在地（住所）
名称
代表者氏名　　　　　　　　㊞