様式第6号(第5条関係)

　　年　　月　　日

　　浜田市長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　印

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　浜田市水道事業指定給水装置工事事業者規程第5条の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日