様式第2号(第4条関係)

貯水槽流末装置工事申請書

　　浜田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者(施設使用者)　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
住所　　　　　　　　　　　
水道事業指定給水工事事業者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

水栓番号	親　　　　　　
子	号	設備場所　　　　　　　町　　　　　　番地	
施設の名称	　	竣工予定年月日	　	
施設管理責任者	印	

誓約事項

1　貯水槽以下装置は、水道法(昭和32年法律第177号)でいう給水装置ではないので、貯水槽以下装置及びそれにより供給される水質等の管理は施設使用者が責任をもって行うこと。
2　前項の管理責任を果たすため、漏水防止、修繕工事及び水質管理等については事故発生時における対策、修繕工事を行う者の指定等具体的な対策を設けること。
申請者が指定する浜田市水道事業指定給水工事事業者	
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL
氏名	
　当店(当社)は、前記申請施設内で発生する給水事故について責任をもって対処することをお請けします。	
3　申請者が子メーターを設置する場合は、浜田市長の指定する子メーターを取り付け、検定期限の満了及び故障の場合は申請者が取り替えるものとする。