様式第16号(第14条関係)
市営住宅滅失（毀損）届
住宅名	市営　　　　　　住宅　　　　　　号棟　　　　　　　　号	
滅失（毀損）の場所及び略図	　	
程度原因その他	　	

　上記のとおり滅失（毀損）したので届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

入居者氏名　　　　　　　　　　

　浜田市長　　　　様