様式第19号(第16条関係)
市営住宅模様替(増築)承認申請書
住宅名	市営　　　　　　住宅　　　　　　号棟　　　　　　　　号	
模様替え又は増築の別	　	
理由	　	
施工方法	　	
退去するときの措置	　	

　模様替え(増築)をしたいので次の事項を誓約の上申請します。
1　申請以外の用途には、使用しません。
2　市において必要のあるとき、又は住宅を退去する際には、私の負担により直ちに原状に復します。
3　許可条件を遵守し、違反した場合は許可を取り消されても異議ありません。

　　　　　　年　　月　　日

入居者氏名　　　　　　　　　　

　浜田市長　　　　様	
備考　建造物の場合は、住宅との位置を示す平面図、側面図を添付してください。