様式第12号(第10条関係)
収入異動による意見申出書
　　年　　月　　日
　　浜田市長　　　　様
住宅名　市営　　　　住宅　　　　号棟　　第　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　家賃の通知を受けていますが、次の理由により収入に異動がありましたので、浜田市営住宅条例(第15条第4項、第29条第3項)の規定に基づき、家賃を更正されますよう証明書を添え意見を申し出ます。
申出の理由(具体的に記入してください。)	
入居者との続柄	(フリガナ)
氏名	生年月日	年齢
(満)	該当する欄に○をしてください。	勤務先	年間収入金額
(年間所得額)	
				控除対象配偶者	扶養親族	特定扶養親族	特別障害者	その他の障害者	寡婦
寡夫
ひとり親			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　変動のある方のみ記入してください。
　	※	公営住宅法上の収入	家賃	
	更正前	　	　	
	更正後	　	　	
※は、記入しないでください。