様式第28号（第23条関係）

市営住宅駐車場使用許可申請書

年　　月　　日

浜田市長　　　　　様

申請者　住宅名　　住宅　　号棟　　　号
氏　名　　　　　　　　　　
電　話

市営住宅駐車場を使用したいので、次のとおり必要書類を添えて申請します。
また、この市営住宅駐車場の使用に当たっては、関係条例及び関係法令の諸規定を遵守することを誓約します。
なお、この申請書の記載内容が事実と相違するときは、申請を無効とされても異議を申し立てません。
使用したい駐車場	市営　　　　　駐車場（区画番号　　　　　番）	
駐車場利用者の氏名		申請者との関係		
駐車する自動車	自動車検査証記載事項	自動車登録番号		
		使用者の氏名		
	申請者又は駐車場利用者の氏名と自動車検査証の使用者の氏名が異なる場合は、その理由	1 　購入したが、名義変更が済んでいない。
2 　同居者の名義にしている。
3 　その他(　　　　　　　　　　　)	
備考　1 　申請者は、入居名義人に限ります。
2 　次に掲げる書類を添付してください。
⑴　自動車検査証の写し(車の使用者、車の大きさ等を確認します。)
⑵　自動車を購入する予定の場合は契約書の写し
⑶　入居名義人又は同居者以外の名義にしている場合は、貸与又は譲渡されたことを証する書類
3 　自動車の保管場所の確保等に関する法律その他関係法令に基づく依頼により、この許可に関する個人情報を関係機関に提供する場合があります。