様式第7号(第11条関係)
特定公共賃貸住宅同居承認申請書
使用住宅	所在地	島根県浜田市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
	住宅名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	構造規格	　　　　　　　　造　　延面積　　　　　　m2	
	入居年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	家賃	月額　　　　　　　　円	敷金	円	
同居者	氏名	　	入居者との続柄	　	
	現住所	　	生年月日	　	
	職業	　	年収	　	
同居者	氏名	　	入居者との続柄	　	
	現住所	　	生年月日	　	
	職業	　	年収	　	
(確認事項)
　次の事項について確認し、該当すれば□にレ印を付けてください。
□　同居者は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号の暴力団員ではありません。	
　上記のとおり同居したいので、同居の承認を申請します。
　入居資格の確認のため、必要に応じて関係機関(警察等の公的機関)に照会することに同意します。
　　　　　年　　月　　日
　　浜田市長　　　　様
入居者氏名　　　　　　　　　　　	

　上記承認申請については、申請どおり承認します。

　　　　　　年　　月　　日

浜田市長　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　様	
※　同居者の所得・課税証明書(所得控除が分かるもの)を添付してください。